В предсердиях имеются так называемые ушки, или отростки (auriculae), прикрывающие корни аорты и легочной артерии.
Стенки сердца состоят из 3 слоев: внутреннего — эндокарда, среднего — миокарда и наружного — эпикарда.
Эндокард выстилает внутрижелудочковые и внутри» юредеердные полости. Он состоит из слоя эндотелиаль-ных клеток и подэндотелиальной волокнистой ткани, которая собирается в плотные фиброзные складки в отверстиях сердца и образует остов клапанов.
Там, где левый и правый желудочки прилегают друг к другу, мышечная оболочка истончается и в верхнем отделе этой межжелудочковой перегородки переходах в фиброзный слой (septum fibrosum). В этом сухожильном слое проходит тонкий пучок волокон, соединяющих предсердия is желудочки ~ проводящая атрио-вентрикулярная система (пучок Гиса).
Иннервация сердца представлена системой блуждающего и симпатического нервов, из которых часть волокон подходит к синусовому узлу, другая — к узлу Ашо-фа—-Тавара, а через него и к пучку Гиса, и, наконец, нервы распространяются по всему ходу коронарных сосудов.
Сердце расположено на уровне между III ребром и основанием мечевидного отростка. Основная масса его (2/з) находится влево от средней линии. Поддерживается сердце сверху преимущественно пучком крупных сосудов, на котором оно как бы подвешено. Справа и слева располагаются легкие; слева легочная ткань прикрывает небольшую часть сердца; нижние отделы прилегают к средней части левого купола диафрагмы. Передняя поверхность сердца обращена к грудине и передней стенке грудной клетки, задняя — к органам заднего средостения: пищеводу, нисходящей аорте и другим сосудам и нервам.
Различают правую и левую коронарные артерии. Обе они отходят от начальной части аорты сразу за местом прикрепления аортальных клапанов. Правая коронарная артерия, располагаясь между правым ушком и a. pul-monalis, проходит по коронарной борозде (разделяющей предсердия и желудочки), поворачивает вправо и доходят до задней продольной борозды (разделяющей сзади оба желудочка), спускаясь вниз по ней в виде правой нисходящей ветви (ramusdescendens posterior).
При левом типе (в 20 % случаев) кровоснабжение всего левого желудочка, всей межжелудочковой перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии. Правый тип наблюдается в 50% случаев при слабом развитии огибающей ветви. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая капиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артерии.
Атрио-веитрикуляриый узел автоматизмом не обладает. Автоматизм присущ группе клеток (клетки узлового соединения), находящихся на границе между атрио-вентрикулярным узлом и пучком Гиса. Эти клетки узлового соединения считаются центром автоматизма II порядка (40—50 импульсов в 1 мин) и центром III порядка являются разветвления пучка Гиса (20—30 импульсов в 1 мин).
В свою очередь левая ножка делится на две ветви: передне-верхнюю и задне-нижнюю. Проводящая система заканчивается конечными разветвлениями — волокнами Пуркинье. По этим волокнам импульс н достигает рабочей мускулатуры сердца (то есть мышечных элементов стенки сердца и папиллярных мышц).
Скорость проведения в разных отделах сердца неоди-каковая. Сначала возбуждаются предсердия, потом желудочки. Это обусловлено задержкой импульсов в ат-рио-вентрикулярном узле, что имеет большое физиологическое значение в ритмической работе сердца.
Сократительная способность сердца не зависит ог силы раздражителя (что сформулировано законом «все или ничего»), достаточно, чтобы раздражитель был равен пороговой силе. Сила сокращения сердца определяется длиной мышечных волокон, находящихся в покое; другими словами, сила сокращения пропорциональна наполнению его полостей (закон Стерлинга). Это значит, что при увеличении притока крови в полости сердца мышечные волокна больше растягиваются, поэтому сокращение их приобретает большую силу.
Названные четыре периода (напряжения, изгнания, расслабления и наполнения) также неоднородны, и каждый в свою очередь включает разные по физиологическому содержанию и продолжительности фазы.
После протосфигмического интервала давление в полостях желудочков значительно превышает давление в сосудах, поэтому наступает фаза максимального изгнания, во время которой выбрасывается большая часть ударного объема крови, совершается наибольший объем полезной работы сердца.
Фазу максимального изгнания сменяет фаза редуцированного изгнания, во время которой отток крови из начальной части аорты и легочной артерии превышает приток крови из полостей левого и правого желудочков, а давление в них начинает падать.
Сосуды образуют два круга кровообращения — большой и малый. Малый крут начинается легочной артерией, которая отходит от правого желудочка и распадается на проходящие по стенкам легочных альвеол капилляры, сливающиеся в легочные вены и впадающие в левое предсердие. Большой круг начинается с аорты, которая отходит от левого желудочка и дает артерии ко всем органам и тканям, распадаясь на капилляры, сливающиеся в вены, несущие кровь к правому предсердию.
Артериолы состоят из интимы и некоторого количества мышечных и эластических волокон. Капилляры —коротенькие трубки с тончайшими стенками; длина капиллярной петли меньше 0,5 мм, просвет их артериального колена 7 мкм, венозного — 20 мкм. В 1 мм2 поперечнополосатых мышц содержится около 2000 капилляров.. Во внутренних органах их может быть еще .больше; например, в сердце около 5500 капилляров в 1 мм2.
Следует выделить систему воротной вены, куда поступает кровь из :непарных органов брюшной полости, воротная вена вступает в печень и в ней распадается снова на ккилляры, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую веку. Особенностью венозного русла является, с одной стороны, то, что вены обладают клапанами (особенно вены конечностей), с другой,— то, что вены шире артерий, и обычно одну артерию сопровождают две вены, поэтому емкость венозной системы значительно больше артериальной.
Известны сосудистые рефлексогенные зоны, области, регулирующие просвет сосудов различных отделов кровеносной системы. Таковы нервные окончания, заложенные в стенке начальной части аорты (п. depressor) и в синусе внутренней сонной артерии.
Действие первого из этих регуляторных механизмов препятствует повышению давления в аорте, расширяя сосуды брюшных органов и замедляя в то же время ритм сердца; действие второго служит как бы предохранителем мозга от колебаний кровяного давления.
Поэтому больные избегают лишних движений и принимают полусидячее положение (ortopnoe).
Особые виды одышки, наблюдающиеся при сердечной недостаточности, это — сердечная астма и дыхание типа Чеина—Стокса.
Боль в области сердца может быть вызвана нарушением коронарного кровообращения (стенокардия), перикардитом, острым миокардитом, острым растяжением .предсердий или желудочков, поражением аорты (атеросклероз аорты, аортиты), неврозом сердца.
Вместо боли, иррадиирующей в руку, могут отмечаться парестезии (ощущение «бегания мурашек»). При тяжелых приступах боль сопровождается
чувством тоски и страха смерти. Для стенокардии характерна приступообразность боли, которая может развиться ори физическом напряжении (стенокардия напряжения) и в покое, нередко во время сна (стенокардия покоя).
При жалобах на боли в области сердца нужно исключить заболевания окружающих сердце тканей и органов: ребер (перелом, периостит, туберкулез),, межреберных мышц (миозит), межреберных нервов (невралгия, неврит), плевры (сухой плеврит).
Осмотр —- физический метод исследования, позволяющий создать впечатление о состоянии больного.
Положение больного в постели может быть возвышенным, ортопноэ, согнувшись вперед (при перикардитах) и т. д.
Ортопноэ — см. Одышку.
Цианоз — синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек. Самым частым и ранним проявлением недостаточности кровообращения бывает цианоз ногтей и слизистых оболочек, где сосудистая сеть лучше просвечивает.
Местный цианоз наблюдается при местных нарушениях кровообращения с затруднением венозного отто« ка. Например, сдавление верхней полой вены опухолью ведет к цианозу головы и, шеи, тромбофлебит бедрен-ной вены — к цианозу ноги и т. д.
Нередко наблюдается цианоз кистей, ушных раковин, кончика носа и стоп — акроцианоз.
Пульсация может определяться в области серд-ца, его верхушки (патологическая пульсация при аневризме сердца), в яремной ямке; различают пульсацию каротид, плечевых и других артерий, надчревную пульсацию (следует отличать от пульсации брюшной аорты), пульсацию нёбных дужек (признак Мюллера), зрачков (признак Ландольфи), пульсаторное сотрясение печени и селезенки (признак Гергарта), систолическое кивание головой (признак Мюссе).
Отеки — от незначительных в области стоп до ан*-сарки. Кожа над ними плотная, напряженная, блестит. Большая степень скопления отечной жидкости ведет к развитию гидроторакса, асцита, гидроперикарда. Выраженные длительные отеки приводят к трофическим изменениям кожи.
В основе появления отеков лежит увеличение гидростатического давления в венах и капиллярах, повышение проницаемости стенки сосудов, уменьшение онкоти-ческого давления в крови, увеличение выработки аль-достерона надпочечниками, реабсорбции ионов натрия канальцами почек, застой крови в почках, уменьшающий диурез (мочеотделение).
Осмотр периферических сосудов выявляет извитые артерии при атеросклерозе и гипертонической болезни, «пляску каротид» при недостаточности клапанов аорты, а также пульсацию подключичных, плечевых, лучевых артерий, капиллярный пульс.
Осмотр вен обнаруживает их расширение при празо-желудочковой недостаточности.
Местным венозный застой при сдавленин вен снаружи или вследствие тромбоза. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены верхней половины тела, а через нижнюю полую вену — вены нижней половины тела.
Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения и усиливается при физической нагрузке, лихорадке. Сила его зависит от степени гипертрофии левого желудочка, резистентность определяется при резкой гипертрофии левого желудочка в сочетании с дилата-ыией.
Перкуссия определяет величину, конфигурацию, положение сердца и сосудистого пучка. При помощи ее устанавливаются границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка.
Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены.
При нормальной флебограмме выражена волна а— это форма венного пульса называется предсердной, или а-венной, отрицательной. При нарастающей слабости правого предсердия опорожнение вен затрудняется — появляется положительный венный пульс, что выражается в набухании вен во время систолы желудочков.
Положительный венный пульс наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде.
Артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба. Систолическое давление в пределах 100—140 мм рт. ст., диастоли-ческое — 60—90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолический давлением называется пульсовым давлением. В норме оно равно 40—50 мм рт. ст.
Артериальное давление, определяемое утром, натощак, в покое, то есть в тех условиях, в которых определяется основной обмен, называется основным, или ба-зальным.
Длительное повышение артериального давления наблюдается при гипертонической болезни, нефритах, заболеваниях эндокринной системы. Повышение только систолического давления — при недостаточности клапанов аорты, тиреотоксикозе, атеросклерозе.
Понижение давления отмечается у лиц астенического сложения, в вертикальном положении (ортостатическая гипотония), при патологических состояниях — аддисоно-вой болезни, туберкулезе, хронических инфекциях и др.
Флеботонометрия проводится в горизонтальном положении больного. Прибор устанавливается так, чтобы нулевое давление шкалы прибора соответствовало уровню правого предсердия (у нижнего края грудной мышцы). Измеряют давление в локтевой вене, которую пунктируют и соединяют с резиновой трубкой аппарата.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Э л е к т р о к а рдиография — регистрация процессов возбуждения и восстановления миокарда.
После деполяризации каждая мышечная клетка начинает восстанавливаться (реполяризация). Вновь "появляется разность потенциалов в миокарде. Величина ее записывается в виде кривой.
Для регистрации ЭКГ применяются одноканальные и многоканальные электрокардиографы. Участки тела» от которых отводится разность потенциалов, обозначаются термином «отведение».
ЭКГ регистрируется в периферических двухполюсных (I, II, III стандартное), однополюсных (aVR, aVL, aVF) и однополюсных грудных отведениях (У(—Vg).
Различают III левожелудочковый и III пра-вожелудочковый тоны. IV тон — предсердный. Соответствует окончанию зубца Р. Возникает через 0,07—• 0,18 сек от вершины зубца Р ЭКГ.
На низкочастотном канале в фазе систолы и диастолы регистрируются различные колебания, являющиеся дозвуковыми; они не слышны ухом.
Шумы регистрируются на аускультативном и других каналах и слышны ухом. Для определения локализации и продолжительности диастолических шумов большое практическое значение имеет деление диастолы на про-то-, мезодиастолу и пресистолу.
Используется для диагностики аномалий развития и изучения состояния сосудистого русла (артериального и венозного) при различных патологических состояниях: тромбозы, эмболии, сужения, сдавления, аневризмы, ар-терио-веиозные устья. Могут быть определены уровень и протяженность поражения, состояние коллатерального кровообращения и степень нарушения кровотока по основному руслу. По состоянию сосудистого рисунка можно судить также о характере и размерах патологии в паренхиматозных органах.
Б а л л и с:т о к а р-д и о г р а ф и я — метод регистрации перемещений- тела человека, вызванных работой сердца! и движением крови по: сосудам. Ока отражает сократительную способность миокарда.
К I стешешь отнесены Б К с ДК>2, при этом число маленьких по амплитуде комплексов на протяжении всей кривой меньше половины числа комплексов с большой амплитудой. II степень характеризуется тем, что, хотя форма комплексов сохранена, преобладают маленькие по амплитуде.
Для регистрации векторкардиограммы применяется векторкардиограф, в котором электрический луч смещается одновременно под воздействием 2 пар отведений, отражающих разность потенциалов максимально с 3 или 4 точек поверхности тела.
Наибольшей популярностью пользуется ортогональная методика регистрации В КГ (Гришмана—Шерлиса, трехнлоскостная система Куба), упрощенная трех- и пятиплоскостная методика И. Г.
Перечисленные векторкардиографические отведения (проекции) равномерно окружают сердце со всех сторон и несут большую диагностическую информацию.
В петлях ВКГ различают нулевую (изоэлектричес-кую) точку (или центр ВКГ),, трассу петли, главный вектор (линия, соединяющая центр петли с наиболее удаленной точкой трассы), начальные и конечные векторы петли и другие компоненты.
.В условиях нормы и правильной регистрации петля QRS имеет характерные очертания направления записи.
При анализе ВКГ учитываются направление наиболь шего вектора в различных проекциях, форма и направ ление записи петли QRS и Т.
При разнообразных изменениях сердечной мышць или проводящей системы, сопровождающихся измене нием нормального хода электрофизиологического про цесса в сердце, векторкардиографические показател! соответственно изменяются, отражая преобладание шл ослабление электрической активности измененного от дела сердца, изменения хода де- и реполяризации.
Диастолическое давление в правом желудочке —
0—5 мм рт. Систолическое давление в легочной артерии —
18/30 мм рт. Диастолическое давление в легочной артерии —
6—12 мм рт. Давление в легочных капиллярах — 6—12 мм рт. Сердечный индекс — 3,1 ±0,4 л/мин. Артерио-венозная разница в содержании Ог —
4,5±0,7 мл/100 мл Использование 02— 138±14 мл/м2/мин. Сопротивление легочных артериол —
47—160 динXсекXсм-6 Площадь сечения двустворчатого клапана — 4—6 см2.
Механокардиография — способ изучения гемо-дивамики путем одновременной графической регистрации различных величин артериального давления (минимального, среднего, бокового систолического и конечного систолического), а также нескольких сфигмограмм (сонной, бедренной и лучевой артерий).
Механокардиография осуществляется с помощью аппарата— мехапокарднографа системы Н. Н. Савицкого. Этот аппарат позволяет регистрировать скорость изменения объема артерии под манжеткой.
Луч-иге всего воспроизводят эти элементы электрокардиограф с фотозаписью или со струйной чернильной записью типа Мингограф.
В практических целях вполне удовлетворительные результаты могут быть получены и на электрокардиографах типа ЭЛКАР с тепловой и даже чернильно-иерье-яой записью.
Методика: поликардиограмму регистрируют обычно у больного, находящегося в положении лежа на спине. Перед началом исследования больной отдыхает в течение 10—-15 мин, затем на конечностях укрепляют электроды для записи ЭКГ; в области проекции сонной артерии слева на уровне щитовидного хряща укрепляют датчик для регистрации пульсовых колебаний, а над областью сердца устанавливают микрофон.
Усиление для ФКГ и сфигмограммы подбирают таким образом, чтобы отчетливо были видны тоны сердца и начало подъема каротидноа сфигмограммы. Запись производят при задержке дыхания на полувыдохе. Всего записывают 5—10 комплексов. Скорость движения бумаги должна быть в пределах 50-400 мм/сек.
Поликардиографическое исследование позволяет вычислить основные показатели, характеризующие фазовую структуру сокращения левого желудочка: длительность периода напряжения и его отдельных фаз (асинхронного и изометрического сокращения), периода изгнания, механической и электрической систолы, прота-диастолы.
Для фазового синдрома высокого диастолическо-го давления характерно удлинение фазы изометрического сокращения и механической систолы (иногда укорочение периода изгнания).
Может отмечаться и у здоровых (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом).
В клинической практике поликардиография применяется с целью получения информации о внутрисердеч-кой гемодинамике и состоянии сократительной функции миокарда.
Реография — регистрация изменения электрического сопротивления органов и тканей в течение сердечного цикла при прохождении через них тока высокой частоты.
При поперечной основная линия тока направлена перпендикулярно (поперечно), при продольной — продольно (параллельно тканям, анатомическим структурам).
При анализе реограммы учитывают ее форму, характер анакротического подъема и амплитуду кривой по отношению к величине калибровочного сигнала — рео-графический индекс. Большую информацию представляет сравнительная оценка реограмм с 2 симметричных участков тела (левой и правой конечности, почек, мозга и т.
На формирование реографической кривой, помимо кровенаполнения сосудов в течение сердечного цикла, оказывает влияние ряд дополнительных факторов (скорость кровотока, условия венозного оттока, фазы дыхания, анатомическое строение и диаметр сосудов, а также их движение во время сердечного сокращения) .
Синхронная регистрация реограммы легочной артерии в сочетании с ЭКГ и ФКГ позволит определить длительность фаз сердечного цикла правого желудочка, реограммы аорты также в сочетании с ЭКГ и ФКГ — длительность фаз сердечного цикла левого желудочка.
Реокардиография дает возможность изучить раздельно функцию правого и левого желудочков (их диастолический период, сократительную способность) при пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни.
A it е к с к а р д и о г р а ф н я — графическая регистрация колебаний грудной клетки в области верхушечного толчка. Эти колебания относятся к низкочастотным и находятся в пределах от 0,1—1,1 до 20—25 Гц.
Ул ь т р а з в у к о в а я до.пплер кардиография основана на принципе непрерывного изучения лоцирую-шего сигнала и использования эффекта Допплера. Эффект Допплера состоит в том, что лоцирующий сигнал при отражении от движущейся цели изменяет свою частоту на величину, строго пропорциональную скорости движения исследуемого объекта. По девиации часто ло-цирующего и отраженного сигналов можно получить количественное представление о показателях скорости перемещения в пространстве изучаемого объекта.
Метод эхокардиографии позволяет судить о размерах стенок камер сердца и диаметре их полостей, об изменениях этих размеров в различные фазы сердечного цикла. Он дает возможность динамически наблюдать за эволюцией порока, результатами хирургического лечения.
Эхокардиограммы можно регистрировать синхронно с ЭКГ или ФКГ. Это позволяет анализировать различные временные и амплитудные параметры работы различных структур сердца, что имеет важное значение.
Оптимальными физико-техническими условиями при просвечивании являются: фокусное расстройство — 60—70 см, напряжение —60—70 кВ, сила тока —3—5 мА. Такой режим достижим на любом рентгенодиагностическом аппарате.
Следует отметить, что рентгенологическое изображение сердца является силуэтным, то есть рентгенологическому анализу доступны лишь краеобразующие его отделы. Поэтому сердце изучают рентгенологически главным образом в трех стандартных проекциях: прямой передней, правой и левой косой, сравнительно редко — левой боковой.
Рентгенограммы сердца в прямой передней проекции производят при следующем физико-техническом режиме: фокусное расстояние — около 100 см, напряжение—75—80 кВ, сила тока — 60 мА, экспозиция — не более 0,1 сек. Для снимков в косых проекциях напряжение следует повысить до 85—90 кВ.
Различают следующие виды рентгенограмм сердца 9
— телерентгенограммы — при фокусном расстоянии 2 м. Они позволяют получить рентгенологические представления об истинных размерах сердца; - .
Этот способ рентгенологического исследования сердца находится в стадии теоретического обоснования и в клинической практике еще не применяется.
Таким образом, рентгенологическое исследование сердца является важным этапом в клиническом его изучении.
В последние годы в лучевой диагностике заболеваний сердца определенное значение придают радиоизотопному методу, так называемой радиокардиографии. Радиокардиограмма (РКП позволяет более точно определить минутный объем сердца.
Исследование может быть проведено при изучении постинфарктной аневризмы, слипчивого перикардита и некоторых других заболеваний сердца.
На экране аппарата регистрируется ЭКГ пациента, которому делают рентгеновский снимок сердца. Рентгеновский аппарат включается автоматически от электрического импульсного сигнала, который может быть установлен в любом месте ЭКГ.
Сфигмография — графическая регистрация пульсации артерий.
На катакроте периферических сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим.
Центральные сфигмограммы отличаются от периферических наличием преанакротического колебания, более крутой анакротой, выраженной инцизурой на катакроте И малой дикротической волной.
При оценке сфигмограммы обращают внимание на форму пульсовых волн, быстроту подъема анакроты и падения катакроты, величину амплитуды колебания пульсовой и дикротической волн и др.
Скорость оборота поршня возрастает по мере обхвата его сгустком. С увеличением вязкости сгусток становится эластичным, что в свою очередь приводит к увеличению движения поршня. Весь процесс движения поршня (начало — момент выпадения первых нитей фибрина, максимум — образование сгустка и прекращение— лизис-сгусток) отражается писчиком, который регистрирует характерную кривую — тромбоэластограмму. Тромбоэластография является ценным методом изучения функционального состояния системы гемостаза.
В предсердиях имеются так называемые ушки, или отростки (auriculae), прикрывающие корни аорты и легочной артерии.
Стенки сердца состоят из 3 слоев: внутреннего — эндокарда, среднего — миокарда и наружного — эпикарда.
Эндокард выстилает внутрижелудочковые и внутри» юредеердные полости. Он состоит из слоя эндотелиаль-ных клеток и подэндотелиальной волокнистой ткани, которая собирается в плотные фиброзные складки в отверстиях сердца и образует остов клапанов.
Там, где левый и правый желудочки прилегают друг к другу, мышечная оболочка истончается и в верхнем отделе этой межжелудочковой перегородки переходах в фиброзный слой (septum fibrosum). В этом сухожильном слое проходит тонкий пучок волокон, соединяющих предсердия is желудочки ~ проводящая атрио-вентрикулярная система (пучок Гиса).
Иннервация сердца представлена системой блуждающего и симпатического нервов, из которых часть волокон подходит к синусовому узлу, другая — к узлу Ашо-фа—-Тавара, а через него и к пучку Гиса, и, наконец, нервы распространяются по всему ходу коронарных сосудов.
Сердце расположено на уровне между III ребром и основанием мечевидного отростка. Основная масса его (2/з) находится влево от средней линии. Поддерживается сердце сверху преимущественно пучком крупных сосудов, на котором оно как бы подвешено. Справа и слева располагаются легкие; слева легочная ткань прикрывает небольшую часть сердца; нижние отделы прилегают к средней части левого купола диафрагмы. Передняя поверхность сердца обращена к грудине и передней стенке грудной клетки, задняя — к органам заднего средостения: пищеводу, нисходящей аорте и другим сосудам и нервам.
Различают правую и левую коронарные артерии. Обе они отходят от начальной части аорты сразу за местом прикрепления аортальных клапанов. Правая коронарная артерия, располагаясь между правым ушком и a. pul-monalis, проходит по коронарной борозде (разделяющей предсердия и желудочки), поворачивает вправо и доходят до задней продольной борозды (разделяющей сзади оба желудочка), спускаясь вниз по ней в виде правой нисходящей ветви (ramusdescendens posterior).
При левом типе (в 20 % случаев) кровоснабжение всего левого желудочка, всей межжелудочковой перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии. Правый тип наблюдается в 50% случаев при слабом развитии огибающей ветви. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая капиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артерии.
Атрио-веитрикуляриый узел автоматизмом не обладает. Автоматизм присущ группе клеток (клетки узлового соединения), находящихся на границе между атрио-вентрикулярным узлом и пучком Гиса. Эти клетки узлового соединения считаются центром автоматизма II порядка (40—50 импульсов в 1 мин) и центром III порядка являются разветвления пучка Гиса (20—30 импульсов в 1 мин).
В свою очередь левая ножка делится на две ветви: передне-верхнюю и задне-нижнюю. Проводящая система заканчивается конечными разветвлениями — волокнами Пуркинье. По этим волокнам импульс н достигает рабочей мускулатуры сердца (то есть мышечных элементов стенки сердца и папиллярных мышц).
Скорость проведения в разных отделах сердца неоди-каковая. Сначала возбуждаются предсердия, потом желудочки. Это обусловлено задержкой импульсов в ат-рио-вентрикулярном узле, что имеет большое физиологическое значение в ритмической работе сердца.
Сократительная способность сердца не зависит ог силы раздражителя (что сформулировано законом «все или ничего»), достаточно, чтобы раздражитель был равен пороговой силе. Сила сокращения сердца определяется длиной мышечных волокон, находящихся в покое; другими словами, сила сокращения пропорциональна наполнению его полостей (закон Стерлинга). Это значит, что при увеличении притока крови в полости сердца мышечные волокна больше растягиваются, поэтому сокращение их приобретает большую силу.
Названные четыре периода (напряжения, изгнания, расслабления и наполнения) также неоднородны, и каждый в свою очередь включает разные по физиологическому содержанию и продолжительности фазы.
После протосфигмического интервала давление в полостях желудочков значительно превышает давление в сосудах, поэтому наступает фаза максимального изгнания, во время которой выбрасывается большая часть ударного объема крови, совершается наибольший объем полезной работы сердца.
Фазу максимального изгнания сменяет фаза редуцированного изгнания, во время которой отток крови из начальной части аорты и легочной артерии превышает приток крови из полостей левого и правого желудочков, а давление в них начинает падать.
Сосуды образуют два круга кровообращения — большой и малый. Малый крут начинается легочной артерией, которая отходит от правого желудочка и распадается на проходящие по стенкам легочных альвеол капилляры, сливающиеся в легочные вены и впадающие в левое предсердие. Большой круг начинается с аорты, которая отходит от левого желудочка и дает артерии ко всем органам и тканям, распадаясь на капилляры, сливающиеся в вены, несущие кровь к правому предсердию.
Артериолы состоят из интимы и некоторого количества мышечных и эластических волокон. Капилляры —коротенькие трубки с тончайшими стенками; длина капиллярной петли меньше 0,5 мм, просвет их артериального колена 7 мкм, венозного — 20 мкм. В 1 мм2 поперечнополосатых мышц содержится около 2000 капилляров.. Во внутренних органах их может быть еще .больше; например, в сердце около 5500 капилляров в 1 мм2.
Следует выделить систему воротной вены, куда поступает кровь из :непарных органов брюшной полости, воротная вена вступает в печень и в ней распадается снова на ккилляры, которые собираются в печеночные вены, впадающие в нижнюю полую веку. Особенностью венозного русла является, с одной стороны, то, что вены обладают клапанами (особенно вены конечностей), с другой,— то, что вены шире артерий, и обычно одну артерию сопровождают две вены, поэтому емкость венозной системы значительно больше артериальной.
Известны сосудистые рефлексогенные зоны, области, регулирующие просвет сосудов различных отделов кровеносной системы. Таковы нервные окончания, заложенные в стенке начальной части аорты (п. depressor) и в синусе внутренней сонной артерии.
Действие первого из этих регуляторных механизмов препятствует повышению давления в аорте, расширяя сосуды брюшных органов и замедляя в то же время ритм сердца; действие второго служит как бы предохранителем мозга от колебаний кровяного давления.
Поэтому больные избегают лишних движений и принимают полусидячее положение (ortopnoe).
Особые виды одышки, наблюдающиеся при сердечной недостаточности, это — сердечная астма и дыхание типа Чеина—Стокса.
Боль в области сердца может быть вызвана нарушением коронарного кровообращения (стенокардия), перикардитом, острым миокардитом, острым растяжением .предсердий или желудочков, поражением аорты (атеросклероз аорты, аортиты), неврозом сердца.
Вместо боли, иррадиирующей в руку, могут отмечаться парестезии (ощущение «бегания мурашек»). При тяжелых приступах боль сопровождается
чувством тоски и страха смерти. Для стенокардии характерна приступообразность боли, которая может развиться ори физическом напряжении (стенокардия напряжения) и в покое, нередко во время сна (стенокардия покоя).
При жалобах на боли в области сердца нужно исключить заболевания окружающих сердце тканей и органов: ребер (перелом, периостит, туберкулез),, межреберных мышц (миозит), межреберных нервов (невралгия, неврит), плевры (сухой плеврит).
Осмотр —- физический метод исследования, позволяющий создать впечатление о состоянии больного.
Положение больного в постели может быть возвышенным, ортопноэ, согнувшись вперед (при перикардитах) и т. д.
Ортопноэ — см. Одышку.
Цианоз — синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек. Самым частым и ранним проявлением недостаточности кровообращения бывает цианоз ногтей и слизистых оболочек, где сосудистая сеть лучше просвечивает.
Местный цианоз наблюдается при местных нарушениях кровообращения с затруднением венозного отто« ка. Например, сдавление верхней полой вены опухолью ведет к цианозу головы и, шеи, тромбофлебит бедрен-ной вены — к цианозу ноги и т. д.
Нередко наблюдается цианоз кистей, ушных раковин, кончика носа и стоп — акроцианоз.
Пульсация может определяться в области серд-ца, его верхушки (патологическая пульсация при аневризме сердца), в яремной ямке; различают пульсацию каротид, плечевых и других артерий, надчревную пульсацию (следует отличать от пульсации брюшной аорты), пульсацию нёбных дужек (признак Мюллера), зрачков (признак Ландольфи), пульсаторное сотрясение печени и селезенки (признак Гергарта), систолическое кивание головой (признак Мюссе).
Отеки — от незначительных в области стоп до ан*-сарки. Кожа над ними плотная, напряженная, блестит. Большая степень скопления отечной жидкости ведет к развитию гидроторакса, асцита, гидроперикарда. Выраженные длительные отеки приводят к трофическим изменениям кожи.
В основе появления отеков лежит увеличение гидростатического давления в венах и капиллярах, повышение проницаемости стенки сосудов, уменьшение онкоти-ческого давления в крови, увеличение выработки аль-достерона надпочечниками, реабсорбции ионов натрия канальцами почек, застой крови в почках, уменьшающий диурез (мочеотделение).
Осмотр периферических сосудов выявляет извитые артерии при атеросклерозе и гипертонической болезни, «пляску каротид» при недостаточности клапанов аорты, а также пульсацию подключичных, плечевых, лучевых артерий, капиллярный пульс.
Осмотр вен обнаруживает их расширение при празо-желудочковой недостаточности.
Местным венозный застой при сдавленин вен снаружи или вследствие тромбоза. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены верхней половины тела, а через нижнюю полую вену — вены нижней половины тела.
Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения и усиливается при физической нагрузке, лихорадке. Сила его зависит от степени гипертрофии левого желудочка, резистентность определяется при резкой гипертрофии левого желудочка в сочетании с дилата-ыией.
Перкуссия определяет величину, конфигурацию, положение сердца и сосудистого пучка. При помощи ее устанавливаются границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка.
Комбинированные качества пульса:
— полный (pulsus plenus)—большой пульс, но обычный по напряжению;
— слабый, или пустой (pulsus debilis s. inabilis)— малый и мягкий пульс;
— пульс Корригана—-быстрый (pulsus celer) и высокий (pulsus altus) пульс;
— пульс капиллярный (пульс Квинке);
— дикротизм пульса (pulsus dicroticus);
— отсутствие пульса (болезнь «отсутствия пульса» — болезнь Такаяси).
Аритмии, обусловленные нарушением функций сердца:
— хронотропной — функции автоматизма (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, дыхательная, или юношеская, аритмия);
— батмотропной — функции возбудимости (экстрасистолическая аритмия—синусовая, предсердная, атрио-вентрикулярная, желудочковая, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);
— дромотропной — функции проводимости (блокады сердца — сино-аурикулярная, предсердно-желудочко-вая, внутрижелудочковая);
— инотропной — функции сократительности (pulsus alternans); не путать с pulsus bigeminus.
Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены.
При нормальной флебограмме выражена волна а— это форма венного пульса называется предсердной, или а-венной, отрицательной. При нарастающей слабости правого предсердия опорожнение вен затрудняется — появляется положительный венный пульс, что выражается в набухании вен во время систолы желудочков.
Положительный венный пульс наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде.
Артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба. Систолическое давление в пределах 100—140 мм рт. ст., диастоли-ческое — 60—90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолический давлением называется пульсовым давлением. В норме оно равно 40—50 мм рт. ст.
Артериальное давление, определяемое утром, натощак, в покое, то есть в тех условиях, в которых определяется основной обмен, называется основным, или ба-зальным.
Длительное повышение артериального давления наблюдается при гипертонической болезни, нефритах, заболеваниях эндокринной системы. Повышение только систолического давления — при недостаточности клапанов аорты, тиреотоксикозе, атеросклерозе.
Понижение давления отмечается у лиц астенического сложения, в вертикальном положении (ортостатическая гипотония), при патологических состояниях — аддисоно-вой болезни, туберкулезе, хронических инфекциях и др.
Флеботонометрия проводится в горизонтальном положении больного. Прибор устанавливается так, чтобы нулевое давление шкалы прибора соответствовало уровню правого предсердия (у нижнего края грудной мышцы). Измеряют давление в локтевой вене, которую пунктируют и соединяют с резиновой трубкой аппарата.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Э л е к т р о к а рдиография — регистрация процессов возбуждения и восстановления миокарда.
После деполяризации каждая мышечная клетка начинает восстанавливаться (реполяризация). Вновь "появляется разность потенциалов в миокарде. Величина ее записывается в виде кривой.
Для регистрации ЭКГ применяются одноканальные и многоканальные электрокардиографы. Участки тела» от которых отводится разность потенциалов, обозначаются термином «отведение».
ЭКГ регистрируется в периферических двухполюсных (I, II, III стандартное), однополюсных (aVR, aVL, aVF) и однополюсных грудных отведениях (У(—Vg).
Различают III левожелудочковый и III пра-вожелудочковый тоны. IV тон — предсердный. Соответствует окончанию зубца Р. Возникает через 0,07—• 0,18 сек от вершины зубца Р ЭКГ.
На низкочастотном канале в фазе систолы и диастолы регистрируются различные колебания, являющиеся дозвуковыми; они не слышны ухом.
Шумы регистрируются на аускультативном и других каналах и слышны ухом. Для определения локализации и продолжительности диастолических шумов большое практическое значение имеет деление диастолы на про-то-, мезодиастолу и пресистолу.
Используется для диагностики аномалий развития и изучения состояния сосудистого русла (артериального и венозного) при различных патологических состояниях: тромбозы, эмболии, сужения, сдавления, аневризмы, ар-терио-веиозные устья. Могут быть определены уровень и протяженность поражения, состояние коллатерального кровообращения и степень нарушения кровотока по основному руслу. По состоянию сосудистого рисунка можно судить также о характере и размерах патологии в паренхиматозных органах.
Б а л л и с:т о к а р-д и о г р а ф и я — метод регистрации перемещений- тела человека, вызванных работой сердца! и движением крови по: сосудам. Ока отражает сократительную способность миокарда.
К I стешешь отнесены Б К с ДК>2, при этом число маленьких по амплитуде комплексов на протяжении всей кривой меньше половины числа комплексов с большой амплитудой. II степень характеризуется тем, что, хотя форма комплексов сохранена, преобладают маленькие по амплитуде.
Для регистрации векторкардиограммы применяется векторкардиограф, в котором электрический луч смещается одновременно под воздействием 2 пар отведений, отражающих разность потенциалов максимально с 3 или 4 точек поверхности тела.
Наибольшей популярностью пользуется ортогональная методика регистрации В КГ (Гришмана—Шерлиса, трехнлоскостная система Куба), упрощенная трех- и пятиплоскостная методика И. Г.
Перечисленные векторкардиографические отведения (проекции) равномерно окружают сердце со всех сторон и несут большую диагностическую информацию.
В петлях ВКГ различают нулевую (изоэлектричес-кую) точку (или центр ВКГ),, трассу петли, главный вектор (линия, соединяющая центр петли с наиболее удаленной точкой трассы), начальные и конечные векторы петли и другие компоненты.
.В условиях нормы и правильной регистрации петля QRS имеет характерные очертания направления записи.
При анализе ВКГ учитываются направление наиболь шего вектора в различных проекциях, форма и направ ление записи петли QRS и Т.
При разнообразных изменениях сердечной мышць или проводящей системы, сопровождающихся измене нием нормального хода электрофизиологического про цесса в сердце, векторкардиографические показател! соответственно изменяются, отражая преобладание шл ослабление электрической активности измененного от дела сердца, изменения хода де- и реполяризации.
Диастолическое давление в правом желудочке —
0—5 мм рт. Систолическое давление в легочной артерии —
18/30 мм рт. Диастолическое давление в легочной артерии —
6—12 мм рт. Давление в легочных капиллярах — 6—12 мм рт. Сердечный индекс — 3,1 ±0,4 л/мин. Артерио-венозная разница в содержании Ог —
4,5±0,7 мл/100 мл Использование 02— 138±14 мл/м2/мин. Сопротивление легочных артериол —
47—160 динXсекXсм-6 Площадь сечения двустворчатого клапана — 4—6 см2.
Механокардиография — способ изучения гемо-дивамики путем одновременной графической регистрации различных величин артериального давления (минимального, среднего, бокового систолического и конечного систолического), а также нескольких сфигмограмм (сонной, бедренной и лучевой артерий).
Механокардиография осуществляется с помощью аппарата— мехапокарднографа системы Н. Н. Савицкого. Этот аппарат позволяет регистрировать скорость изменения объема артерии под манжеткой.
Луч-иге всего воспроизводят эти элементы электрокардиограф с фотозаписью или со струйной чернильной записью типа Мингограф.
В практических целях вполне удовлетворительные результаты могут быть получены и на электрокардиографах типа ЭЛКАР с тепловой и даже чернильно-иерье-яой записью.
Методика: поликардиограмму регистрируют обычно у больного, находящегося в положении лежа на спине. Перед началом исследования больной отдыхает в течение 10—-15 мин, затем на конечностях укрепляют электроды для записи ЭКГ; в области проекции сонной артерии слева на уровне щитовидного хряща укрепляют датчик для регистрации пульсовых колебаний, а над областью сердца устанавливают микрофон.
Усиление для ФКГ и сфигмограммы подбирают таким образом, чтобы отчетливо были видны тоны сердца и начало подъема каротидноа сфигмограммы. Запись производят при задержке дыхания на полувыдохе. Всего записывают 5—10 комплексов. Скорость движения бумаги должна быть в пределах 50-400 мм/сек.
Поликардиографическое исследование позволяет вычислить основные показатели, характеризующие фазовую структуру сокращения левого желудочка: длительность периода напряжения и его отдельных фаз (асинхронного и изометрического сокращения), периода изгнания, механической и электрической систолы, прота-диастолы.
Для фазового синдрома высокого диастолическо-го давления характерно удлинение фазы изометрического сокращения и механической систолы (иногда укорочение периода изгнания).
Может отмечаться и у здоровых (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом).
В клинической практике поликардиография применяется с целью получения информации о внутрисердеч-кой гемодинамике и состоянии сократительной функции миокарда.
Реография — регистрация изменения электрического сопротивления органов и тканей в течение сердечного цикла при прохождении через них тока высокой частоты.
При поперечной основная линия тока направлена перпендикулярно (поперечно), при продольной — продольно (параллельно тканям, анатомическим структурам).
При анализе реограммы учитывают ее форму, характер анакротического подъема и амплитуду кривой по отношению к величине калибровочного сигнала — рео-графический индекс. Большую информацию представляет сравнительная оценка реограмм с 2 симметричных участков тела (левой и правой конечности, почек, мозга и т.
На формирование реографической кривой, помимо кровенаполнения сосудов в течение сердечного цикла, оказывает влияние ряд дополнительных факторов (скорость кровотока, условия венозного оттока, фазы дыхания, анатомическое строение и диаметр сосудов, а также их движение во время сердечного сокращения) .
Синхронная регистрация реограммы легочной артерии в сочетании с ЭКГ и ФКГ позволит определить длительность фаз сердечного цикла правого желудочка, реограммы аорты также в сочетании с ЭКГ и ФКГ — длительность фаз сердечного цикла левого желудочка.
Реокардиография дает возможность изучить раздельно функцию правого и левого желудочков (их диастолический период, сократительную способность) при пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни.
A it е к с к а р д и о г р а ф н я — графическая регистрация колебаний грудной клетки в области верхушечного толчка. Эти колебания относятся к низкочастотным и находятся в пределах от 0,1—1,1 до 20—25 Гц.
Ул ь т р а з в у к о в а я до.пплер кардиография основана на принципе непрерывного изучения лоцирую-шего сигнала и использования эффекта Допплера. Эффект Допплера состоит в том, что лоцирующий сигнал при отражении от движущейся цели изменяет свою частоту на величину, строго пропорциональную скорости движения исследуемого объекта. По девиации часто ло-цирующего и отраженного сигналов можно получить количественное представление о показателях скорости перемещения в пространстве изучаемого объекта.
Метод эхокардиографии позволяет судить о размерах стенок камер сердца и диаметре их полостей, об изменениях этих размеров в различные фазы сердечного цикла. Он дает возможность динамически наблюдать за эволюцией порока, результатами хирургического лечения.
Эхокардиограммы можно регистрировать синхронно с ЭКГ или ФКГ. Это позволяет анализировать различные временные и амплитудные параметры работы различных структур сердца, что имеет важное значение.
Оптимальными физико-техническими условиями при просвечивании являются: фокусное расстройство — 60—70 см, напряжение —60—70 кВ, сила тока —3—5 мА. Такой режим достижим на любом рентгенодиагностическом аппарате.
Следует отметить, что рентгенологическое изображение сердца является силуэтным, то есть рентгенологическому анализу доступны лишь краеобразующие его отделы. Поэтому сердце изучают рентгенологически главным образом в трех стандартных проекциях: прямой передней, правой и левой косой, сравнительно редко — левой боковой.
Рентгенограммы сердца в прямой передней проекции производят при следующем физико-техническом режиме: фокусное расстояние — около 100 см, напряжение—75—80 кВ, сила тока — 60 мА, экспозиция — не более 0,1 сек. Для снимков в косых проекциях напряжение следует повысить до 85—90 кВ.
Различают следующие виды рентгенограмм сердца 9
— телерентгенограммы — при фокусном расстоянии 2 м. Они позволяют получить рентгенологические представления об истинных размерах сердца; - .
Этот способ рентгенологического исследования сердца находится в стадии теоретического обоснования и в клинической практике еще не применяется.
Таким образом, рентгенологическое исследование сердца является важным этапом в клиническом его изучении.
В последние годы в лучевой диагностике заболеваний сердца определенное значение придают радиоизотопному методу, так называемой радиокардиографии. Радиокардиограмма (РКП позволяет более точно определить минутный объем сердца.
Исследование может быть проведено при изучении постинфарктной аневризмы, слипчивого перикардита и некоторых других заболеваний сердца.
На экране аппарата регистрируется ЭКГ пациента, которому делают рентгеновский снимок сердца. Рентгеновский аппарат включается автоматически от электрического импульсного сигнала, который может быть установлен в любом месте ЭКГ.
Сфигмография — графическая регистрация пульсации артерий.
На катакроте периферических сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим.
Центральные сфигмограммы отличаются от периферических наличием преанакротического колебания, более крутой анакротой, выраженной инцизурой на катакроте И малой дикротической волной.
При оценке сфигмограммы обращают внимание на форму пульсовых волн, быстроту подъема анакроты и падения катакроты, величину амплитуды колебания пульсовой и дикротической волн и др.
Скорость оборота поршня возрастает по мере обхвата его сгустком. С увеличением вязкости сгусток становится эластичным, что в свою очередь приводит к увеличению движения поршня. Весь процесс движения поршня (начало — момент выпадения первых нитей фибрина, максимум — образование сгустка и прекращение— лизис-сгусток) отражается писчиком, который регистрирует характерную кривую — тромбоэластограмму. Тромбоэластография является ценным методом изучения функционального состояния системы гемостаза.